Плановая контрацепция – «безопасный выбор» в жизни женщины
Ю.Н. Мельник, заведующий отделением пренатальной диагностики
Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины
Право на свободный репродуктивный выбор должно принадлежать каждой женщине, так как она может страдать от неблагоприятных последствий и осложнений беременности (особенно нежелательной), которые предоставляют риск для ее здоровья и даже жизни. В соответствии, с рекомендациями ВОЗ регулирование рождаемости должно быть безопасным. Это обеспечивается доступностью медицинской помощи, доступностью информации о средствах контрацепции, наличие безопасных методов контрацепции, применение безопасных технологий, лечение осложнений и реабилитации после аборта, а так же предотвращение повторных нежелательных беременностей (EEARC: Eastern European Alliance for Reproductive Chosce, 2010). Международный проект «Восточно-Европейский альянс за репродуктивный выбор» EEARC, который активно проводит работу в странах Европы, на Украине, в России и других государствах, поддерживает концепцию единого подхода к укреплению прав женщин на репродуктивный выбор в сфере репродуктивного здоровья, безопасного аборта. В сентябре 2000 г. на Генеральной ассамблее международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) был одобрен доклад, содержащий рекомендации Комитета FIGO по этическим аспектам регуляции фертильности и безопасного аборта.
Проблема безопасного аборта сейчас поднимается многими международными организациями, которые занимаются проблемами репродуктивного здоровья. ВОЗ признала аборт серьезной проблемой здравоохранения многих стран. Аборт, самопроизвольный или искусственный, — одно из наиболее распространенных явлений в акушерской практике; по частоте аборт уступает место лишь деторождению. Ежегодно в мире 40-50 миллионов женщин делают аборты, 78% из них живут в развивающихся странах.
Демографическая ситуация в странах Восточной Европы требует усиления работы, направленной на увеличение рождаемости и численности населения в целом, что отвечает требованиям национальной безопасности государств. Поэтому качественные услуги в области планирования семьи в первую очередь направлены на сохранение репродуктивного здоровья женщины и мужчины и, соответственно, репродуктивного потенциала населения. Применение КОК не считается фактором, способствующим снижению рождаемости (рис. 1). Рядом авторов выявлена обратная зависимость между длительностью приема оральных контрацептивов (ОК) и риском развития осложнений беременности. Можно говорить о том, что оральная гормональная контрацепция – это путь к сохранению здоровья будущих поколений (Полищук И.Ю. 2010).
Рис. 1. Частота абортов в лечебных учреждениях, подчиненных МЗ Украины
Запланированная беременность – это беременность и роды без осложнений, рождение здорового, желанного ребенка, который растет в атмосфере любви. Вопрос планирования беременности актуален в любом возрасте. У подростков существует большая вероятность родить детей с низким весом и наблюдается более высокий уровень детской смертности (Botting et al., 1998). Аборт в подростковом возрасте в будущем может быть причиной бесплодия. Репродуктивная система подростков наиболее чувствительна к гормональному и психологическому стрессу, который возникает в результате прерывания беременности.
В репродуктивном возрасте проблема последствий аборта, так же очень актуальна, так как гормональный стресс может быть причиной заболеваний органов репродуктивной системы (лейомиома матки, эндометриоз, дисгормональные заболевания молочных желез). В переменопаузе, когда наблюдается «физиологические гормональные перестройки», с относительным или абсолютным преобладанием различных гормонов, аборт является очень сильным стрессовым фактором для данной категории женщин.
Придерживаясь концепции «безопаного аборта», современные технологии позволяют уменьшить процент инфекционных осложнений. Однако аборт – это всегда «гормональный» и психологичесикй стресс. После аборта всегда происходят изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и эндометрии (рис 2). По данным авторов (О.Ф. Серов, Т.Н. Мельник 2007) изменения гормонального статуса пациенток после прерывания беременности характеризовались в основном увеличением уровня пролактина, снижением уровней эстрадиола и прогестерона. Причем после хирургического аборта изменения гормональной функции гипофизарно–яичниковой системы наблюдались у большего количества женщин. При морфологическом исследования биоптатов эндометрия, полученных с помощью аспирационной кюретки–пайпель на 7–8–й и 21–23–й дни после прерывания беременности были получены следующие результаты. Гистологическая картина эндометрия на 7–8–й дни после медикаментозного аборта соответствовала пролиферативной фазе цикла. После «мини»–аборта наблюдалось лишь частичное восстановление маточного эпителия с задержкой его пролиферативных изменений в среднем на 14 дней. После инструментального выскабливания стенок полости матки в микропрепаратах определялись только некротизированные фрагменты поверхностного и глубокого эндометрия с первыми признаками частичного восстановления маточного эпителия, а также фрагменты базального слоя эндометрия с воспалительным валиком и единичными железами.
Морфологическая картина биоптатов, взятых на 21–й день после приема мифепристона, характеризовалась полным восстановлением структуры эндометрия, свидетельствовала о прошедшей овуляции (7–й день после овуляции) и иллюстрировала адекватную секреторную фазу цикла. В этот же срок после мини–аборта в пайпель–биопатах выявлялось значительное отставание перестройки эндометрия, морфологическая картина которого соответствовала лишь пролиферативной фазе (примерно 8–10–й дни нормального менструального цикла). Пайпель–биоптаты после хирургического аборта характеризовались неполной эпителизацией внутренней поверхности матки и воспалительными изменениями в ней, что свидетельствовало о резком замедлении восстановительных процессов эндометрия (на 18–21–й день) по сравнению с таковыми после медикаментозного аборта. Темпы восстановления эндометрия вполне соответствуют минимальной его травме после медикаментозного аборта и максимальной – после инструментального выскабливания стенок полости матки (О.Ф. Серов, Т.Н. Мельник 2007).
Поэтому основным методом сохранения репродуктивного здоровья женщин должна быть профилактика абортов. Аборт не должен быть методов регуляции рождаемости. Использование методов плановой и экстренной контрацепции (ЭК) позволяет решить данную проблему. ЭК – это прежде всего метод «пожарной контрацепции» и альтернатива абортам и их осложнениям. После ЭК женщине необходимо рекомендовать методы плановой контрацепции. Однократный режим применения левоноргестрела в дозе 1,5 мг (Эскапел) обладает высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности. По данным ВОЗ, повышение дозы левоноргестрела до 1,5 мг не приводит к увеличению количества побочных эффектов в сравнении с его дозой в 0,75 мг (ВОЗ, 2005). Эскапел не влияет на гормональные характеристики последующего менструального цикла из-за быстрого выведения из организма и отсутствия эффекта накопления. После применения Эскапела по показаниям не происходило изменений в ритме последующих менструальных циклов. В небольшом проценте случаев кровянистые, скудные, нерегулярные выделения (ранние менструации) связаны с механизмом действия препарата, а так же в какую фазу менструального цикла он был принят. Это состояние проходило самостоятельно и не требовало дополнительного лечения (Юзько А.М., Терентюк В. Г. 2010).
Препараты экстренной контрацепции применяются в случае, когда не было возможности воспользоваться методом плановой контрацепции. Эскапел не является «абортивным» препаратом.
Экстренная контрацепция – это возможность избежать аборта в экстренных жизненных ситуациях, а плановая контрацепция – это возможность планировать свою жизнь.
Поскольку многие женщины возобновляют половую жизнь вскоре после неосложненного аборта, фертильность восстанавливается через 10 дней после индуцированного аборта, произведено в 1 триместре беременности, женщинам необходимо предлагать эффективные методы контрацепции, которые они могут начать использовать сразу после аборта.
В данном случае КОК – это не только контрацепция, а и профилактика отдаленных последствий, которые могут проявляться через несколько лет и являются результатом гормонального стресса (эндометриоз, лейомиома матки и т.д.). КОК устраняют перевозбуждение гипоталамической области и нормализуют процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (рис.3)
Рис 3.
Какой препарат выбрать? КОК должен быть монофазным, так как многофазные КОК в меньшей степени подавляют активность гипоталамо-гипофизарной системы и могут быть причиной повышенного риска развития функциональных кист яичников (Lanes S.F., Birmann B., Walker A.M., et al. Oral contraceptive type and functional ovarian cysts. Am J Obstet Gynecol 1992; 166; 956-61).
По мнению авторов (Серова О.Ф. Т.Н. Мельник 2007) после аборта для устранения «гормонального стресса» доза этинилэстрадиола должна быть не меньше 30 мкг. Это связано с тем, что именно такое количество эстрогенов необходимо для хорошего контроля цикла (отсутствие кровотечений прорыва), для уменьшения дней кровотечения. Недостаточное количество эстрогенов (КОК с 20 мкг) в условиях «гормонального стресса» недостаточно для контроля цикла и могут чаще возникать кровянистые выделения на фоне приема КОК. Этот факт, может вызвать беспокойство у врачей (необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику с «остатками плодного яйца в полости матки), а та же у женщин. Непонимание причины возникновения такого состояния и недооценка преимуществ назначения КОК после аборта может привести к отказу женщины от метода гормональной плановой контрацепции.
Особое внимание уделяется прогестинам, которые входят в состав КОК. Производные 17-гидроксипрогестерона по гестагенной активности равны или незначительно превосходят эффект натурального прогестерона, а производные 19-нортестостерона (дезогестрел) значительно активнее прогестерона (В.Н.Прилепская, Л.И.Острейкова 2004). Доказана необходимость назначения с целью восстановления структуры эндометрия препаратов, имеющих в своем составе гестагены, которые превышают по активности прогестерон (Bedel M.A,Beier H at all // Hum. Reprod.- 1994). Биологическая активность прогестина определяет лечебные и профилактические эффекты КОК. Активность прогестинов имеет центральные и периферические механизмы. Центральный механизм – это нормализация синтеза гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе. Косвенно о данной активности прогестина можно судить по антиовуляторной дозе (доза блокирующая овуляцию, измеряется в мг/сутки). Косвенно о данной активности прогестина можно судить по антиовуляторной дозе (доза блокирующая овуляцию, измеряется в мг/сутки). Периферический механизм – эффекты на эндометрий. Косвенно о данной активности прогестина можно судить по дозе, необходимой для подавления трансформации эндометрия (мг/цикл) и степени сродства к рецепторам прогестерона (%). Чем меньше дозы (мг/сутки, мг/цикл) и выше сродство к рецепторам прогестерона – тем активнее прогестин (табл. 1)
Табл. 1.
Прогестин
Доза, подавляющая овуляцию (мг/день)
Доза трансформации эндометрия (мг/цикл)
Препараты, зарегестрированные на Украине
К-во прогестинов в препаратах, зарегестрированных на Украине
(мг/21 день)
Дезогестрел
0,06
2
Регулон, Лактинет
3,15, 2,1 (мг/28 дней)
Диеногест
1
6
Жанин
42
Левоноргестрел
0,05
6
Микрогинон
3,15
ЦПА
1
20
Диане 35
42
НЕТА
0,5
30-60
Нон-овлон
21
Дроспиренон
2
50
Ярина, Джас
63
МПА
10
80
Депо-провера
150
дидрогестерон
> 30
140
дюфастон
210
прогестерон
300
4200
Дезогестрел – самый активный прогестин по этим критериям. Он относится к производным 19-нортестостерона и активность его выше, чем у прогестерона. У дезогестрела минимальная доза, необходимая для подавления овуляции – 0,06 мг/сут, минимальная доза, необходимая для подавления трансформации эндометрия — 2 мг/цикл, степень сродства к прогестероновым рецепторам – 130%. Способность дезогестрела блокировать рецепторы прогестерона, а так же его центральный механизм действия, вероятнее всего, объясняет профилактический (защитный) механизм при миомах матки и гиперпластических процессах эндометрия. Прогестерон — это основной гормон, который стимулирует рост миомы матки и пролиферацию эндометрия (Тихомиров А.Л. 2008). Дезогестрел – это прогестин 3 поколения. Прогестины 2 поколения (например, левоноргестрел) в большей степени обладают андрогензависимыми побочными эффектами (влияние на жировой и углеводный обмены), что может ограничивать их применение у определенной категории женщин. Дезогестрел так же имеет преимущества за счет «дополнительной зоны действия» благодаря периоду полувыведения до 30 часов (Т). Это обеспечивает достаточную концентрацию 3-кетодезогестрела в крови на протяжении 24 часов и хороший контроль менструального цикла.
Итак, центральные и периферические механизмы дезогестрела объясняют следующие эффекты на яичники и матку:
– подавление гормональнозависимого роста фолликула,
- нормализацию процессов пролиферации в эндометрии
- способность инициировать апоптоз в эндометрии в период «окна имплантации» у женщин с бесплодием,
- индукцию апоптоза и подавление патологической пролиферации эндометрия,
- подготовку эндометрия в будущем к имплантации, за счет гормональной регуляции
- профилактику образования функциональных кист яичников,
- нормализацию фолликулогенеза (Носенко Е.Н. 2010).
Дезогестрел входит в состав КОК Регулон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) и Лактинет (0,075 мг дезогестрела №28). Для постаобортной контрацепции был выбран Регулон, так как он содержит достаточную дозу эстрогенов (30 мкг) и сильный прогестин дезогестрел. Регулон назначался на 12 месяцев, минимум на 6 месяцев в режиме 21+7. Нами проводился интравагинальный ультразвуковой контроль (Toshiba Nemio ХТ) у 40 женщин после медикаментозного аборта (1 группа) и у 40 женщин после хирургического аборта (срок 6-7 недель) (2 группа). УЗД исследование проводилось через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после процедуры «безопасного аборта». На фоне приема Регулона после аборта в 1 группе мажущие кровянистые выделения в 1-ый месяц были у 2-х женщин (5 %), которые прошли во время приема 2 упаковки препарата. Во 2 группе — у 4-х женщин (10 %) были «мажущие кровянистые выделения», которые прошли у 3-х женщин самостоятельно на 2-м месяце, и у одной на 3 месяце приема. Было проведено УЗИ для исключения «остатков плодного яйца в полости матки». Никакие дополнительные препараты у данных женщин не назначались, выделения прошли самостоятельно. На фоне приема Регулона во 2 группе отмечалось уменьшение дней кровотечения после аборта с 5 ±1,2 до 3±0,7, так же было отмечено уменьшение количество используемых гигиенических прокладок, что свидетельствует, об уменьшении объема кровотечения. На 1, 3, 6 месяц измерялась толщина эндометрия и его структура. В среднем толщина эндометрия у женщин 1 и 2 группы составляла 4±1,3 мм, эндометрий не соответствовал фазе менструального цикла (на фоне приема КОК менструальный цикл отсутствует, речь идет об «искусственном» цикле), функциональных кист в яичниках отмечено не было, определялись антральные фолликулы без гиперплазии стромы. Регулон переносился всеми женщинами хорошо, отказа от приема препарат не было. Одним из главных опасений некоторых акушер-гинекологов при назначении Регулона после аборта является боязнь возникновения «мажущих кровянистых» выделений. Этот риск сводится к минимальному у Регулона за счет:
- 30 мкг этинилэстрадиола
- «сильного» прогестина дезогестрела, который имеет высокий антиовуляторный и антипролиферативные индексы, высокое сродство к прогестероновым рецепторам, период полувыведения до 30 часов, т.е. обладает центарльными и периферическим действием.
УЗД исследование позволяет провести дифференциальный диагноз и при необходимости назначить соответствующее лечение, не отменяя препарат Регулон.
Когда начинать прием оральных контрацептивов? КОК (например, Регулон) или ЧПК (чисто-прогестиновые препараты (например, Лактинет) можно начинать в день приема мизопростола (обычно на третий день комбинированного режима приема мифепристона и мизопростола при производстве медикаментозного аборта) ( EEARC 2010). По рекомендациям Серова О.Ф. Регулон назначается в день аборта; в любом случае первая таблетка должна быть выпита не позднее пятого дня после операции; в этом случае ее контрацептивная защита наступает сразу же и никаких дополнительных средств не требуется.
Важно, что инфекционные осложнения не являются противопоказанием для назначения КОК. Те минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК в первые несколько месяцев исчезают самостоятельно без лечения к третьему-четвертому циклу приема.
Зачем назначать Регулон после аборта?
- для уменьшения кровотечения после аборта
- для контрацепции после аборта
- для устранения «гормонального стресса», профилактика патологии репродуктивной системы (миомы матки, патология эндометрия, эндометриоз и.т.д.)
- для профилактики анемий
- для профилактики функциональных кист яичников
- для профилактики рака эндометрия и рака яичников
- для профилактики бесплодия («ребаунд» эффект, сохранение овуляторного резерва, подготовка доминантного фолликула после отмены препарата, подготовка эндометрия к будущей имплантации, за счет нормализации апоптоза и пролиферации)
- не повышает риск внематочных беременностей
- доступен по цене любой женщине.
Так как:
- содержит прогестин 3 поколения. Прогестины 2 поколения (например, левоноргестрел), в большей степени обладают андрогензависимыми побочными эффектами
- содержит 30 мкг этинилэстрадиола и сильный прогестин дезогестрел, что обеспечивает хороший контроль цикла и профилактические эффекты препарата
- достаточно изучен, имеет многолетний опыт применения
Вывод: можно уменьшить процент инфекционных и других осложнений после аборта, однако аборт всегда остается причиной гормонального стресса. Гормональный стресс можно устранить за счет своевременного назначения комбинированных оральных контрацептивов. Аборт становится «безопасным» по медицинским, но не социальным критериям. Женщина должна понимать, что аборт – это крайняя мера, как исключение из «правил» жизни. В современных условиях, когда существует множество различных методов плановой контрацепции, выбор женщины должен быть один: – необходимо выбрать постоянный безопасный, удобный и доступный метод для сохранения репродуктивного здоровья.
